Formulario de Denuncias

Datos del Denunciante

-Nombre y Apellido*
-Nro. Cédula Identidad
-Teléfono
-Correo electrónico*

Detalle de la Denuncia (Característica del alimento, del local, cualquier información que se considere relevante)

-Describa su denuncia*:

Datos del Producto (Completar en caso de denuncia de producto envasado según etiqueta)

-Denominación producto/presentación:
-Marca del Producto:
-Número de Lote:
-Fecha de Elaboración:
-Fecha de Vencimiento:
-Nro. Registro del Establecimiento (RE):
-Nro. Registro del Producto (RSPA):
-Elaborador/Fraccionador/Importado por (razón social):
-Dirección:
-Lugar de compra del producto:
-Dirección:

Datos del Establecimiento (Completar en caso de denuncia de establecimiento)

-Nombre o razón social del Establecimiento:
-Dirección:
-Fecha de compra/consumo en el establecimiento:

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